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Masc.

Fém.

Obligatoire

Prénom

Obligatoire

Nom

Obligatoire

Licencié FFCT (8€)

Non licencié / Autres fédérations (10€)

Moins de 18 ans (gratuit)

Obligatoire

N° licence FFCT

Obligatoire si licencié FFCT

Club

Obligatoire si licencié FFCT

Date de naissance

Facultatif

Email

Facultatif

Téléphone pers.

Facultatif

Téléphone à joindre en cas d'urgence

Facultatif

Choix du parcours

36 kms

64 kms

87 kms

120 kms

Obligatoire

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J'ai pris connaissance du réglement, et je m'engage à le respecter.

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